Arrêté du 19 juin 1990 relatif à la procédure d'examen de ty Art. ANNEXE III

Nom de l'organisme désigné

Communication d'examen de type, concernant la prescription harmonisée

Numéro d'examen de type

1 Genre, marque et type de fabrique ou de commerce

2 Nom et adresse du fabricant

3 Nom et adresse du détenteur de l'attestation

4 Présenté à l'examen de type 1e

5 Pour la prescription harmonisée suivante

6 Laboratoire d'essais

7 Date et numéro du procès-verbal du laboratoire

8 Date de l'examen de type

9 Sont annexées à la présente attestation les pièces suivantes qui portent le numéro d'examen de type ci-dessus

10 Type et numéro de châssis sur lequel les essais ont été faits

11 Masse de l'engin pour lequel les essais ont été faits 12.

Informations complémentaires éventuelles Fait à, ... le ... (Signature)